I. ĐẶT VẤN ĐỀ

     Van tim cơ học dù được xử lý tốt vẫn là một dị vật không tương hợp sinh học. Van luôn đóng mở tiếp xúc với dòng máu trong tim và hoạt hóa dòng thác đông máu tạo thành cục máu đông trong buồng tim. Cục máu đông đó có thể theo dòng máu động mạch hệ thống gây tắc mạch (vành, não, lách, thận, mạc treo, chi, …) hoặc cản trở hoạt động của van tim gây suy tim, phù phổi cấp và đột tử. Do vậy, sau thay van tim cơ học, bệnh nhân phải uống thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời và điều chỉnh liều nhằm đạt đích điều trị với tỷ số bình thường hóa quốc tế tức một chỉ số chuẩn hóa của prothrombin là INR (international normalized ratio) 2,5 - 3,5. Nguy cơ huyết khối tăng khi INR thấp và chảy máu tăng khi INR cao. Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc chống đông rất khác nhau giữa các bệnh nhân và phụ thuộc nhiều yếu tố nên phải theo dõi thường xuyên INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông kịp thời. Để tăng hiệu quả và giảm biến chứng chống đông ở bệnh nhân thay van tim cơ học nói riêng và ở bệnh nhân khác nói chung (rung nhĩ, sau nhồi máu cơ tim, dự phòng và điều trị huyết khối tắc tĩnh mạch sâu hoặc tắc mạch phổi, …), một số mô hình quản lý chống đông đã được áp dụng trên thế giới với ưu nhược điểm riêng.  Mô hình mới nhất gần đây là nhờ máy CoaguCheck cầm tay, bệnh nhân với một khả năng nhất định có thể tự đo INR và tự điều chỉnh liều thuốc chống đông tại nhà với sự tư vấn từ xa của bác sỹ.

       Câu hỏi đặt ra là liệu giá trị INR do bệnh nhân tự đo bằng máy CoaguCheck có thể thay thế xét nghiệm INR truyền thống không? Nếu có thì có thể áp dụng được mô hình bệnh nhân tự xét nghiệm INR tại nhà bằng máy cầm tay rồi điều chỉnh liều thuốc chống đông với sự tư vấn của bác sỹ từ xa? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Xác định mối tương quan và sự phù hợp giữa chỉ số INR đo bằng máy cầm tay CoaguCheck XS dùng que thử với chỉ số INR đo tại các labo chuẩn.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

- Là bệnh nhân mang van tim cơ học, được dùng thuốc chống đông kháng vitamin K loại Acenocoumarol (Sintrom) theo cách thức thường quy, được xét nghiệm INR theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa nhằm mục đích điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông Sintrom theo định kỳ.

- Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

N = [z² _(1-a/2) ´ d²] : e² = 1,96² ´ (0,5)² : (0,5 ´ 0,3)² » 40  bệnh nhân

Với d = 0,5 đơn vị (chênh lệch giữa INR đo ở labo và INR do bệnh nhân tự đo bằng máy theo các nghiên cứu quốc tế, e (độ chính xác) = 30% của d.

- Trong thời gian từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011, chúng tôi đã lựa chọn được 51 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.

2. Phương pháp nghiên cứu  

2.1 Xét nghiệm INR bằng máu mao mạch đầu ngón tay bệnh nhân trên máy đo INR CoaguCheck XS cầm tay và và que giấy thử tẩm sẵn thromboplastin (hãng Roche Diagnostics).

- Đồng thời lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân theo quy trình chuẩn làm xét nghiệm INR tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai

2.2. Cách thức xét nghiệm INR bằng máu mao mạch đầu ngón tay

2.2.1. Chuẩn bị dụng cụ

 - Bộ dụng cụ gồm máy xét nghiệm INR cầm tay Coagucheck XS của hãng Roche, Cộng hòa Liên Bang Đức, kim bấm lấy máu mao mạch đầu ngón tay và que giấy thử tẩm sẵn thromboplastin được mã hóa phù hợp với máy xét nghiệm.

- Bông, cồn, dây ga rô.

- Bơm tiêm lấy máu tĩnh mạch và ống xét nghiệm đông máu…

2.2.2. Các bước tiến hành

- Xét nghiệm INR máu mao mạch đầu ngón tay:

+         Bật công tắc máy, cho thẻ mã hóa que thử vào khe đọc mã của máy Coagucheck

+         Cài que giấy thử vào khe cắm que thử.

+         Máy kiểm tra que thử, nếu que thử phù hợp với mã thẻ thì máy báo sẵn sàng tiếp nhận máu xét nghiệm.

+         Sát trùng đầu ngón tay trỏ của bệnh nhân, vuốt dọc ngón tay từ gốc ngón để máu tập trung vào đầu ngón tay

+         Dùng bút bấm kim để chích nhẹ vào đầu ngón tay của bệnh nhân

+         Bóp nhẹ để máu chảy ra tập trung ở đầu ngón tay thành một giọt đầy

+         Cho giọt máu chảy vào phần quy định nhận máu ở đầu que thử

+         Sau 1 phút, kết quả INR và tỷ lệ Prothrombin sẽ hiện lên ở màn hình của máy Coagucheck, kết thúc xét nghiệm INR máu mao mạch

- Lấy máu xét nghiệm INR máu tĩnh mạch: theo cách thức thường quy, lấy 5 ml máu tĩnh mạch đựng vào ống chứa citrate 3,8% và đo INR bằng máy CA-1500 (Sysmex)

với thuốc thử Thromborel S có ISI 1,09 tại bệnh viện Bạch Mai.

- Người xét nghiệm không biết kết quả INR đo bằng CoaguCheck XS.

3. Xử lý số liệu thống kê

-          Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê y sinh SPSS 11.5.

-          So sánh sự khác biệt giữa INR đo bằng máy CoaguCheck XS cầm tay và đo tại Phòng xét nghiệm chuẩn được thực hiện bằng thuật toán so sánh trung bình cặp (Paired Simples T Test). Khác biệt có ý nghĩa khi p<0,05.

-          Tương quan giữa INR của hai phương pháp xét nghiệm được phân tích dựa trên hệ số tương quan r (Pearson); đồ thị và phương trình hồi qui tuyến tính y = ax + b.

-          Vẽ đồ thị sự phù hợp (agreement) theo Bland - Altman: các giá trị INR của hai phương pháp xét nghiệm có sự phù hợp tốt khi độ lệch chuẩn (SD) của trung bình hiệu số INR hai phương pháp < 0,5 đơn vị và < 20% giá trị nằm ngoài khoảng ± 2 SD.

III. KẾT QUẢ

            Trong thời gian từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011, chúng tôi đã tiến hành xét nghiệm INR bằng máu mao mạch đầu ngón tay trên máy cầm tay CoaguCheck XS và bằng máu tĩnh mạch tại Phòng xét nghiệm Bệnh viện Bạch Mai cho 51 bệnh nhân mang van nhân tạo, trong đó có 21 nam (chiếm tỷ lệ 41,2%), 30 nữ (58,8%), tuổi trung bình 52,2±8,3 tuổi, 27 bệnh nhân mang van hai lá cơ học, 8 bệnh nhân mang van động mạch chủ cơ học và 16 bệnh nhân mang cả 2 van hai lá và động mạch chủ cơ học. Tất cả các van cơ học đều là loại van hai cánh Saint – Jude. Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều có tình trạng lâm sàng ổn định, đến khám nhằm mục đích kiểm tra INR để điều chỉnh thuốc chống đông Sintrom định kỳ theo hẹn của bác sĩ .

            Kết quả xét nghiệm cho thấy INR của bệnh nhân làm bằng máy CoaguCheck XS cầm tay của 51 bệnh nhân là 2,65 ± 1,23, trong khi đó INR của chính những bệnh nhân này làm tại cùng một thời điểm tại Phòng xét nghiệm của bệnh viện là 2,65 ± 1,27. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với 95% CI là từ - 0,059 đến 0,058, df = 50, p = 0,95 (bảng 1).

Bảng 1 - Kết quả INR (trung bình ± độ lệch) làm bằng máy CoaguCheck XS cầm tay và làm tại Phòng xét nghiệm của Bệnh viện của các bệnh nhân nghiên cứu

            Phân tích hồi quy tuyến tính chỉ ra rằng INR đo bằng CoaguCheck XS có tương quan tuyến tính thuận chiều rất mạnh và chặt chẽ (r = 0,99 ; r² = 0,97 và p < 0,001) với INR đo tại Phòng xét nghiệm bệnh viện Bạch Mai. Phương trình hồi qui tuyến tính y = 0,87*x + 0,02 (với y là INR đo bằng máy CoaguCheck XS và x là INR đo bằng máy của labo huyết học) – đồ thị 1. Đồ thị sự phù hợp Bland – Altman chứng tỏ INR của 2 phương pháp đo phù hợp tốt vì chỉ có 1/51 cặp giá trị INR (2% và rất thấp so với ngưỡng 20%) nằm ngoài khoảng ± 2 SD, chênh lệch trung bình INR 0,2 đơn vị và trong đó có 100% chênh lệch < 0,5 đơn vị (đồ thị 2).

 Đồ thị 1- Tương quan INR đo bằng phương pháp máu mao mạch trên máy CoaguCheck (INR CoA) và máu tĩnh mạch tại Phòng xét nghiệm Bệnh viện (INR TM)

Đồ thị 2 - Đồ thị Bland – Altman: sự phù hợp giữa INR đo bằng máy cầm tay CoaguCheck và tại Phòng xét nghiệm Bệnh viện

IV. BÀN LUẬN

Để nghiên cứu thực hiện được mô hình bệnh nhân tự xét nghiệm INR tại nhà bằng máy CoaguCheck XS cầm tay và tự điều chỉnh liều thuốc chống đông theo sự tư vấn của bác sỹ từ xa, yêu cầu đầu tiên là kết quả INR đo bằng máy cầm tay phải tin cậy và thay thế được INR đo bằng máy tại labo huyết học các bệnh viện lớn.

Với cùng mẫu máu mao mạch và tĩnh mạch của 51 bệnh nhân được xét nghiệm viên đo cùng lúc trên máy CoaguCheck XS và trên máy tại labo huyết học bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thấy INR đo bằng hai phương pháp trên có sự tương quan rất mạnh với r = 0,99 và rất chặt chẽ (p < 0,001). Một số tác giả trong nước nhận thấy thấy hệ số tương quan r = 0,94 (p < 0,001) khi so sánh INR máu tĩnh mạch đo bằng CoaguCheck với đo bằng máy xét nghiệm thường qui Diagnostica Sta với thuốc thử Sta-Neoplastine CI Plus có ISI = 1,27 [1]. Tương quan này là rất mạnh và chặt chẽ theo nghiên cứu của Bereznicki  (r = 0,91) [2], Ryan (r = 0,90) [8], Jackson (r = 0,90) [6] và Gosselin (r = 0,97) [4].

Phân tích hồi qui cho thấy mối tương quan tuyến tính của INR đo bằng hai phương pháp trên là y = y = 0,87*x + 0,02 và gần giống kết quả của Douketis là y = 0,86*x + 0,11 [3].

Sự phù hợp (agreement) INR của hai phương pháp này rất tốt (hình 2) vì trên biểu đồ Bland - Altman, chỉ có 2% số cặp giá trị nằm ngoài khoảng ± 2 SD (so với giới hạn < 20%) và chênh lệch trung bình INR của hai phương pháp đo này chỉ 0,2 đơn vị (so với giới hạn < 0,5 đơn vị).

Như vậy, với điều kiện là mẫu m áu mao mạch đ ầu ng ón tay và máu tĩnh mạch và do xét nghiệm viên thực hiện, giá trị INR đo bằng máy CoaguCheck XS là tin cậy và thay thê được cho INR đo bằng máy xét nghiệm hiện đại tại labo huyết học.

Để theo mô hình quản lý chống đông hệ thống, bệnh nhân cần tự xét nghiệm tại nhà INR máu mao mạch đầu ngón tay bằng CoaguCheck và trong trường hợp này, giá trị INR có đáng tin cậy để chỉ dẫn điều chỉnh liều thuốc chống đông không?

Nghiên cứu trên 45 bệnh nhân trước và sau mổ thay van tim cơ học tại bệnh viện Việt Đức [1] và bệnh nhân tự xét nghiệm INR máu mao mạch đầu ngón tay bằng máy CoaguCheck (tương tự như xét nghiệm tại nhà). Kết quả cho thấy INR do bệnh nhân tự đo tương quan rất mạnh và chặt chẽ với INR máu tĩnh mạch do xét nghiệm viên đo tại labo huyết học cả ở giai đoạn trước mổ với r = 0,95 và p < 0,01 (hình 9) cũng như ở giai đoạn sau mổ với r = 0,95 và p < 0,01. Tương tự, INR của hai phương pháp xét nghiệm này có sự phù hợp tốt ở giai đoạn trước mổ (chỉ 6,7% cặp giá trị INR nằm ngoài khoảng ± 2 SD với chênh lệch trung bình 0,2 đơn vị) và giai đoạn sau mổ (11% cặp giá trị INR nằm ngoài khoảng ± 2 SD với chênh lệch trung bình 0,34 đơn vị).

Theo nhiều tác giả, kết quả INR của cùng một mẫu máu có thể khác nhau nếu đo ở nhiều phòng xét nghiệm có máy và hoạt chất thử  thromboplastin có ISI khác nhau [5]. Ngược lại, kết quả INR khá đồng nhất khi đo bằng máy CoaguCheck XS vì không bị ảnh hưởng bởi máy móc và hóa chất throboplastin tẩm sẵn ở que giấy thử là thống nhất [7].

Nghiên cứu của chúng tôi cũng như của một số tác giả nước ngoài đều cho thấy kết quả INR được bệnh nhân tự đo bằng máy CoaguCheck là tin cậy và có thể dựa vào đó để theo dõi và điều chỉnh liều thuốc chống đông kháng vitamin K tại nhà [7].

V. KẾT LUẬN

            Qua nghiên cứu chỉ số INR xét nghiệm bằng máu mao mạch đầu ngón tay trên máy xét nghiệm cầm tay CoaguCheck XS và xét nghiệm bằng máu tĩnh mạch tại Phòng xét nghiệm Bệnh viện Bạch Mai trên 51 bệnh nhân mang van tim nhân tạo có dùng thuốc chống đông Acenocoumarol, chúng tôi nhận thấy INR xét nghiệm bằng máy CoaguCheck XS cầm tay dễ thực hiện, độ tin cậy cao và có thể dùng thay thế được INR đo tại labo bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Nguyễn Quốc Kính, Lê Ngọc Thành, Tạ Mạnh Cường (2011), “Nghiên cứu hiệu quả mô hình tự xét nghiệm đông máu và điều trị chống đông tại nhà của bệnh nhân thay van tim cơ học dưới sự hướng dẫn của bác sỹ từ xa”. Đề tài nghiên cứu Bộ Y tế (đã nghiệm thu).

2.      Bereznicki LR, Jackson SL, Peterson GM et al (2007), “Accuracy and clinical utility of the CoaguCheck XS portable international normalized ratio monitor in pilot study of wafarin home-monitoring”, J Clin Pathology, 60, pp 311-314.

3.      Douketis JD, Lane A, Milne J, et al. Accuracy of a portable international normalization ratio monitor in outpatients receiving long-term oral anticoagulant therapy: comparision with a laboratory reference standard using clinically relevant criteria for agreement. Thromb Res 1998; 92: 11-17.

4.      Gosselin R, Owings JT, White RH et al (2000), “A comparision of point of care instruments designed for monitoring oral anticoagulation with standard laboratory methods”, Thrombo Haemost, 83, pp 698-703.

5.      Hentrich DP, Fritschi Muller PR, Wuillemin WA. INR comparison between the CoaguChek S and a standard laboratory method among patients with self- management of oral anticoagulation. Thromb- Res 2007; 119: 489-495.

6.      Jackson SL, Bereznicki LR, Peterson GM et al (2004), “Accuracy, reproducibility and clinical utility of the CoaguChek S portable international normalized ratio monitor in an out patient anticoagulation clinic”, Cli Lab Haem; 26: 49-55.

7.        Poller L, Keown M, Chauhan N et al (2003), “Reliability of international normalized ratios from two point of care system: comparison with conventional methods”, BMJ; 327: 30-34.

8.        Ryan F, O’Shea S, Byrne S (2008), “The reliability of point-of-care the CoaguCheck S portable international normalized ratio monitor in an outpatient anticoagulation clinic”, Clin Lab Haematol, 26, pp 49-55.

Tóm tắt:

Nghiên cứu chỉ số INR của người mang van tim cơ học làm trên máy cầm tay CoaguCheck XS và làm tại phòng xét nghiệm chuẩn của Bệnh viện

Mục tiêu: Xác định mối tương quan và sự phù hợp giữa chỉ số INR đo bằng máy cầm tay CoaguCheck XS dùng que thử với chỉ số INR đo tại các labo chuẩn. Đối tượng-Phương pháp: 51 bệnh nhân mang van tim cơ học được xét nghiệm INR bằng phương pháp lấy máu mao mạch đầu ngón tay đo trên máy xét nghiệm cầm tay CoaguCheck XS và phương pháp lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm tại labo chuẩn của Bệnh viện Bạch Mai tại cùng thời điểm. Xác định mối tương quan giữa INR của hai phương pháp xét nghiệm được phân tích dựa trên hệ số tương quan r (Pearson); đồ thị và phương trình hồi qui tuyến tính y = ax + b. Vẽ đồ thị sự phù hợp (agreement) theo Bland – Altman để khảo sát các giá trị INR của hai phương pháp xét nghiệm có sự phù hợp tốt khi độ lệch chuẩn (SD) của trung bình hiệu số INR hai phương pháp < 0,5 đơn vị và < 20% giá trị nằm ngoài khoảng ± 2 SD. Kết quả: INR đo bằng CoaguCheck XS có tương quan tuyến tính thuận chiều rất mạnh và chặt chẽ (r = 0,99 ; r² = 0,97 và p < 0,001) với INR đo tại labo huyết học bệnh viện. Phương trình hồi qui tuyến tính y = 0,87*x + 0,02 (y: INR đo bằng máy CoaguCheck XS; x: INR đo bằng máy của labo huyết học). Trên biểu đồ Bland - Altman, chỉ có 2% số cặp giá trị nằm ngoài khoảng ± 2 SD (so với giới hạn < 20%) và chênh lệch trung bình INR của hai phương pháp đo này chỉ 0,2 đơn vị (so với giới hạn < 0,5 đơn vị). Kết luận: INR xét nghiệm bằng máy CoaguCheck XS cầm tay dễ thực hiện, độ tin cậy cao và có thể thay thế được INR đo tại labo bệnh viện.

Từ khóa: INR, thuốc chống đông đường uống, van tim nhân tạo, máy xét nghiệm INR cầm tay

Summary:

A Study of Portable Monitors CoaguChek XS for International Normalized Ratio (INR) Determination with a Standard Laboratory of Hospital

Objective: define the relationship and the compatibility between the INR measured by portable CoaguCheck XS and by standard laboratory method. Subjects-Methods: 51 patients with mechanical heart valves were measured the INR finger capillaries blood on portable CoaguCheck XS and venous blood sampling methods in the standard laboratory of Bạch Mai hospital at the same time. The relationship between INR of two methods are analyzed based on the correlation coefficient r (Pearson); plot and linear regression equation y = ax + b. Graphing conformity by Bland - Altman to examine the value of INR by the two methods are in good agreement when the standard deviation (SD) of the average performance of two methods of INR <0.5 units and <20% of the value lies outside of ± 2 SD. Results: INR measured by CoaguCheck XS linearly correlated positively very strong and tight (r = 0.99; r2 = 0.97 and p <0.001) with the INR measured at the hospital hematology laboratory. Linear regression equation y = 0.87 * x + 0.02 (y: INR measured by INR CoaguCheck XS; X: measured by the hematology laboratory). Conclusion: INR measure machine CoaguCheck XS portable easy to implement, highly reliable and can replace the INR measured at the hospital laboratory. Conclusion: INR examination by CoaguCheck XS portable easy to implement, highly reliable and may replace the INR measured at the hospital laboratory.

Keywords: INR, oral anticoagulant, artificial heart valves, portable CoaguCheck.